CONFEDERACIÓN ESPAÑOLA DE FAMILIAS DE PERSONAS SORDAS

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DATOS DEL AUTOR/A

Apellidos
Nombre
N.I.F.
Domicilio
Municipio	Código Postal
Provincia	E-mail
Teléfono/s	Fax
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Participa :
	a título individual
	como representante de un equipo y/o entidad

En el segundo caso, indicar los datos del equipo de investigación y/o entidad a la que pertenece:
Nombre del Equipo de investigación ó Entidad
Domicilio de la entidad
Municipio	Código Postal
Provincia	E-Mail
Teléfono	Fax
Móvil

TÍTULO DE LA MEMORIA EXPLICATIVA QUE PRESENTA:

D./Dña.:

Como autor/a de la mencionada Memoria, ACEPTA todas las bases de la presente convocatoria y SOLICITA ser admitido/a como candidato/a al Premio FIAPAS 2011, adjuntando a su solicitud: fotocopia del Número de Identificación Fiscal, declaración acreditando que el trabajo no ha sido premiado con anterioridad ni optará a otros premios hasta el fallo del Premio FIAPAS 2011, así como certificado de autorización de su posible publicación.

Y para que así conste a los efectos oportunos, se firma esta solicitud en

, a de de

Firmado
Sello de la entidad, en su caso

Los datos personales que proporcionará serán incluidos en el fichero Premio FIAPAS, responsabilidad de FIAPAS, para realizar las gestiones necesarias para la asignación y entrega del Premio FIAPAS 2011, enviarle información relacionada y comunicarle la realización de eventos relacionados con él.
Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto a sus propios datos personales dirigiendo una comunicación por escrito a FIAPAS, calle Pantoja, 5, local. 28002 Madrid.

Pantoja nº 5, local. 28002 Madrid. E-Mail: fiapas@fiapas.es Tel: +34 (91) 576 51 49 Fax: +34 (91) 576 57 46 Telesor: 902 110 886